健康核保常识:常见疾病的病理及一般核保处理

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健康核保常识:常见疾病的病理及一般核保处理
发表时间:2019-11-12 18:58     阅读次数:

  导语:在保险核保过程中,代理人和客户最关心的就是健康核保或称医务核保问题。然而保险公司的医务核保却是相对神秘的一个部门,为了防止逆选择风险,保险公司大都不会将具体的医务核保细则公布给营销人员。并且,核保人员是根据被保人各方面的状况给出一个总体风险评估,也具有一定主观性。

 

 
我们常常看到同一被保人投保不同险种,或者在不同公司投保同一险种其核保结果可能大相径庭……今天,我们就从核保的风险评估因素、健康风险的承保条件及方法、常见疾病的一般核保结果举例等专业角度来为您揭开医学核保的神秘面纱——

  一、 核保的风险评估因素

  核保的风险评估因素一般包括非健康风险因素、财务风险因素和健康风险因素。非健康风险因素的信息主要来自投保单上的告知,诸如客户的投保目的、职业、缴费期限及缴费方式、生活习惯、投保履历、业余爱好和运动等等。财务风险因素评估则包括客户的收入评估、净资产状况评估、信用评估、拥有企业者的企业财务状况评估等。通过这些信息,保险公司判断客户的保单与保险需求是否匹配,是否有合理的投保目的及支付能力、是否存在骗保的道德风险等。

  健康风险因素评估是核保风险评估的最重要部分,其资料来源除了投保单上的健康告知外,还包括业务员报告书、各种疾病补充问卷、体检报告、被保人提供的既往病史病历、生存调查报告中有关健康状况的内容,此外,必要时保险公司还可以调阅被保人的过往理赔信息和社保医疗档案等。尤其需要注意的是核保医学与我们日常接触的临床医学有很大的不同:临床医学以治疗的可能性为主要研究对象,偏重于对现症的减轻或治愈,而对一些小症状或体检值超出常规,只要对患者目前日常生活无影响或影响不大,一般来说都不予追究。而保险医学则以被保人将来可能发生疾病或死亡的概率为研究目标,其关注的主要风险因素如年龄、性别、体格、既往病史、现病史、家族病史等,有些并不与被保人目前的身体状况直接相关,但却会对风险保费产生直接的影响。下面我们就来一一了解:

  1、年龄:年龄对寿险和健康险的影响毋庸置疑。不同年龄组的死亡率不同,1周岁以下儿童以及45周岁以上成人死亡率较高,56周岁以上成人组死亡率将陡增。死亡率较高的年龄段的被保险人是医务核保的重点,并会根据所保险种的风险限制保额。

  2、性别:女性的平均寿命较男性长,其死亡率较男性低,但女性在妊娠高峰期,死亡率高于男性。性别与某些疾病发病率有着显著关系,如甲状腺疾病、风湿性疾病、红斑狼疮等多见于女性;胃、食管疾病及先天性、遗传性疾病以男性为多。同一疾病发生于不同的性别,其后果也可能不同。如对于20~30周岁的慢性乙肝患者来说,女性一般愈后较好,而男性则有近10%发展为肝硬化。

  3、体格:体格及体形通过身高、体重、胸围和腹围等因素体现,体格与死亡率之间有一定关系。一般来说体重偏离正常身高、体重范围越远,死亡率越高。目前保险公司常用的评价体重的指标是体重指数BMI, BMI等于体重(公斤)/身高的平方(米2),适合中国成人的标准如下:

  BMI BMI<18.5 体重过低

   18.5≤BMI<24 体重正常

   24≤BMI<28 超重

   BMI≥28 肥胖

  具体核保工作中,如果BMI≥28,体检结果伴有与肥胖关系密切的相关症象,如血压高、血脂高、心电图异常、B超提示有脂肪肝倾向等,则有相当高的加费可能。

  4、既往病史:既往病史是与被保险人以往遭受的损伤和疾病有关的资料,包括手术病史,意外伤害史,住院病史,过敏病史,最近就医史以及地方病病史,女性还包括月经婚育史。既往史中告知有某种疾病时,应了解其治疗和目前状况,根据该疾病的风险程度、治疗效果、被保险人的治疗条件等因素综合考虑核保决定。

  5、现病史:现病史是医务核保的重要依据,核保员应对现病史的疾病性质、疾病病程、发作次数、治疗方法、治疗效果等进行详细了解,做出综合评估。

  6、家族史:常见有遗传倾向的疾病有高血压、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病、精神分裂症、家族性结肠息肉病、多囊肾等。对家族史中有遗传倾向疾病者,审核或体检时应详细了解被保险人有无该疾病的相关征象,有相关现症且年龄较轻者,保险公司会慎重核保。

  二、 健康风险的承保条件及方法

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